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通腑法在重症医学科的应用

摘要中医治疗急危重症经验丰富,下法是重要的治法之一重症医学科收治的脑卒中肠梗阻重症肺病肿瘤胰腺炎等危重患者,临床辨证治疗时应用通腑法取得较好疗效对于不能口服者,可通过鼻饲或保留灌肠等多种方法给药,提高其生物利用度,减少不良反应,缩短重症患者入住ICU时间,减少治疗费用,挽救危重患者的生命

关键词通腑法;大承气汤;重症医学科;脑卒中;慢性阻塞性肺疾病;肠梗阻;危重患者

1脑卒中急性期

脑卒中分期诊断:发病后6h内为超早期;一般发病后2周左右为急性期[1]脑卒中属于中医中风范畴王永炎教授认为,中风病急性期患者大多会出现便秘舌红苔黄腻脉象?#19968;?#31561;?#31561;?#33105;实证表现[2]依据中医辨证?#20013;?中风属?#31561;?#33105;实证者达74.14%[3],痰CHINASNATUROPATHY,Apr.2019,Vol.27No.7瘀交阻气机升?#30340;?#20081;是其主要病机,脑卒中后由于气机壅滞,肠腑传导不通,加之患者制动,或应用脱水剂导致肠燥便秘,从而形成腑实证[4]中风发病初期,既要明确本虚的基础,也应着眼于标实的现实[5],以治标为首务,瘀血内阻,蒙蔽清窍,风火交煽,?#31561;?#33105;实,证属实,标为急根据中风发病机制和特点,辨证采用通腑法,以星蒌承气汤化裁患者,男,37岁代主诉:意识障碍3d现病史:3d前患者因昏睡右侧肢体无力2h住院入院后数小时渐呈昏迷状态,磁共振示小脑脑干大面积脑梗死,鼻饲进食,家属诉患者大便3d?#30913;Q?#21457;病前患者曾经被诊断为高血?#20849;?#31958;尿病,未规律治疗,平素性情急躁,过食肥甘厚味诊见:昏迷状态,形体肥胖,被动体位,右侧肢体刺激后无躲避,左侧肢体有活动,口臭,舌体胖大,有齿痕,质黯,苔白厚腻,脉弦西医诊断:脑梗死,椎基底动脉系统大动脉粥样?#19981;?#22411;中医诊断:中风,中脏腑辨证:患者素食肥甘厚味,脾失健运,痰湿不化;性格急躁,气机郁结,肝旺克伐脾土,证属痰湿腑实治宜涤痰通腑开窍方用星蒌承气汤加减处方:生大黄12g(后下),芒硝10g(冲服),制天南星15g,全瓜蒌30g,石菖蒲15g,?#33008;?2g,枳实10g,茯苓15g,郁金12g每日1剂,水煎300mL,分早晚2次鼻饲二诊:鼻饲3剂后意识好转,刺激后有躲避,大便通畅,便稀后去芒硝,加鸡血藤30g和地龙15g活血通络,加川贝母12g消除喉间?#24471;?守方服用5剂三诊:患者鼻饲5d时意识转为嗜睡状态,能简单回答问题,肢体如前,出现频繁呃逆,将鼻饲改为保留灌肠继续给药操作方法:将上药加水300mL煎煮,煮取药液约150mL,经双层?#24202;?#36807;滤,使药液温度维持在37左右将药液瓶接一次性输液器,与一次性吸痰管连接,插入肛门约20cm,以80滴/?#31181;?#30340;速度?#20013;?#28748;入,灌毕输液器保留10min后拔出每日治疗1次患者意识逐渐转清,右侧肢体受刺激后躲避?#20174;?张锡纯在医学衷中参西录中谈及中风云治此证者以通大便为要务,并提出初服建瓴一两剂时,可酌加大黄数钱?#34180;?#23545;脑卒中急性期之?#31561;?#33105;实证患者,运用泻下通腑法,具有祛瘀泄?#21462;?#37266;神开窍等作用,使大便通畅,?#31561;?#19979;泄,则神志可清,危象可解[6]兼有呕血黑便舌?#39318;?#40687;等瘀血之象者,加用活血剂;因肝阳暴亢上冲犯脑,情志过极而发为中风者,配合息风潜阳泄热之品;中风中脏腑属闭证者,治以开窍醒神,阴闭则开窍温通泻下,阳闭腑实则辛凉开窍中风中脏腑及中风中经络伴?#22411;?#21693;困难的患者,不能口服给药,可予鼻饲因颅内高压等原因出现呕吐或频繁呃逆的患者,可予保留灌肠

2慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病是一种以?#20013;?#27668;流受限为主要临床特征异常气道炎症为主要病理特征的慢性气道炎症性疾病[7]特征性症状是慢性和进行性加重的呼吸困难咳嗽和咳痰急性加重期常有短期内咳嗽咳痰气短和(或)喘息加重,痰量增多,脓性或黏液脓性痰,可伴有发热等炎症明显加重的表现慢性阻塞性肺病属中医肺胀?#34180;按?#35777;等范畴,病情容易反复,疾病发展至晚期,正气亏虚,运化鼓动无力,痰浊壅盛,故而出?#27835;?#19981;足呼喘息不止脾失健运,痰浊内生,则见纳差食少,便秘腹胀,诸症丛生灵枢•经脉云:肺手太阴之脉,起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺?#34180;?#32032;问•血气形志云:阳明与太阴为表里可见肺与大肠通过经络的相互联系,从而构成脏腑阴阳表里的络属关系两者在生理上相互联系,经络上相互络属,功能上相互协调,在病理上相互影响如灵枢•四时气曰:腹中常鸣,气上冲胸,喘不能久立,邪在大肠?#34180;?#38451;明之脉,起于大指次指之端下入缺盆,络肺,下膈,属大肠?#30784;?#32954;脉络大肠上膈,大肠脉络肺下膈?#34180;?#23545;于肺系或肠系疾病的治疗,多采用肺肠同治之法通腑法在肺系疾病治疗中的应用为临床治疗肺病拓宽了思路肺部感染慢性阻塞性肺疾病等应用承气汤联用止咳平喘药物每获良效患者,女,70岁主诉:咳喘10余年,加重3d现病史:患者慢性咳喘病史10余年,反复发作,每于冬季加重,间断因咳嗽咳痰气喘住院治疗,平素服药治疗3d前因天气寒冷受凉后出现咳嗽加重,黄?#30340;?#20986;,气喘胸憋,动则喘甚,纳差,腹胀如鼓,大便数日未解诊见:神情焦虑,喘息,不能平卧,桶状胸,咳浓痰,双肺呼吸音弱,呼气延长,双肺可闻及干性啰音,腹胀,舌质红,苔黄少津,脉?#19968;?#35199;医诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期中医诊断:肺胀辨证为肺气失宣,痰浊壅肺,腑?#30340;?#32467;治宜宣肺平喘,止咳化痰,泻下通便给予大承气汤联?#29616;?#21683;化痰药物治疗处方:蜜紫菀15g,蜜麻黄5g,苦杏仁12g,全瓜蒌30g,制天南星10g,橘红12g,牛蒡子12g,紫苏子10g,?#40831;首?5g,生大黄12g(后下),芒硝3g(冲服),枳实9g,甘草片6g每日1剂,水煎取400mL,分2次温服二诊:服药5d后腹?#22270;?#36731;,大便通畅,每日1行,咳嗽明显好转,喘憋缓解效不更方,守上方再服5剂?#20174;?肺与大肠相表里,若大肠气机通畅,则利于肺的肃降,对于肺生理功能的恢复具有重要的作用病邪在腑,通腑即是祛邪病邪在脏,通腑则是依靠腑之通路祛邪外出[8]该患者在化痰平喘基础上配合泻下通便,方以止咳化痰宣肺平喘药为主,以承气汤缓下热结,苦杏仁宣肺气之痹,大黄逐胃肠之结,为脏腑合治之法,是肺与大肠相表里的具体应用在慢性阻塞性肺疾病急性加重早期,无论有无便秘,在常规治疗基础上加用具有泄热通便活血化瘀功效之大黄粉冲服,患者的治疗有效率排便通畅率等明显高于单纯对症治疗者[9]重症疾病往往并发肺部感染,症?#20174;?#36523;热烦渴汗出咳嗽气粗痰黄带血胸闷胸?#30784;?#21475;渴腹胀便秘舌红苔黄脉滑数,中医辨证为?#31561;?#22725;肺兼有腑实者,均可用通腑法治疗,充分体现了肺肠同治及肺与大肠相表里在临床中的指导作用研究表明,通腑法治肺病效应机制可能与其改善慢性阻塞性肺疾病患者细胞因子和炎症因子有关[10]临床研究显示,经通腑治疗后重症肺炎患者白细胞和C-反应蛋白水平均较治疗前下降[11]

3肠梗阻

肠梗阻是临床常见的一种急腹症,同时也是?#20849;渴质?#27835;疗的患者在术后较常见的一种并发症,在所有急腹症中,该病的发病率仅次于阑尾炎和胆道疾病[12]肠梗阻属于中医腹?#30784;薄?#20851;格?#34180;?#32928;结等范畴临床表?#27835;?#33145;?#30784;?#33145;胀恶心呕吐便闭等症?#30784;?#20961;食积热结寒凝虫阻或术后气血瘀滞等因素,均可造成肠腑气机不利,通降失调,壅塞不通,传化失职,饮停肠间,致为肠结,出现?#30784;?#21520;胀闭等症?#30784;?#32928;梗阻以痞满燥实为主证,基本病机是腑气不通,肠道痞塞肠道主受纳传化,以通降下行为顺,其功能为传而不藏?#34180;?#23454;而不能满,胃肠通降功能失调,滞塞不通,发为本病故肠梗阻的治疗应着重疏通肠道,以通里攻下为主,急则治标,故急下法为肠梗阻的主要治疗方法,根据各兼证,辅以理气泄?#21462;?#27963;血祛瘀止痛等药物大承气汤能直达下焦,荡涤胃肠积滞患者,男,52岁主诉:腹?#30784;?#21589;吐停止排便排气2d现病史:患者2d前无明显诱因出现腹痛,脐周疼痛,?#25910;?#21457;性绞痛,伴有肠鸣恶心呕吐,呕吐物为?#25913;?#23481;物,同时肛门停止排便排气?#20849;DR提示:中上?#20849;?#32928;腔内充气,可见多个液平诊断为急性完全性肠梗阻因患者惧?#29575;质?#27835;疗,在ICU观察嘱患者绝对禁食,实施胃肠减压,进行全肠外营养支持和药物治疗,同时请中医会诊刻诊:体温37.1,脉搏100次/?#31181;?急性?#32431;?#38754;容,?#20849;?#33192;隆,腹肌紧张,脐周可见肠型,压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃舌质红,苔黄厚,脉细数西医诊断:肠梗阻中医诊断:肠结,证属气滞血瘀热结给予抗炎支持治疗胃肠减压及纠正水电解质平衡等常规基础治疗,同时予以通里攻下法治疗治?#27515;?#27668;通腑,清热化瘀,方用大承气汤加味处方:生大黄40g(后下),枳壳20g,厚朴15g,芒硝20g(冲服),大腹皮12g,?#40831;首?5g,赤芍12g,丹参15g,败?#24202;?0g,金钱草30g,黄芩片30g3剂,每日1剂,水煎200mL,分2次灌肠,药液温度控制在37左右,保留30~60min二诊:用药2次后患者排出大量粪水和大便,腹痛腹胀明显减轻,?#20849;?#21464;平变软,舌质红,苔黄厚腻转为薄黄腻将生大黄减至30g,余药同前,再予3剂灌肠同时嘱患者?#23454;被?#21160;,对?#20849;?#36827;行顺时针轻柔按摩,临床诸症消失,肠梗阻缓解,痊愈出院?#20174;?方中大黄为君,荡涤肠腑,泄热通便,泻下祛瘀现代药物学研究发现,大黄中的番泻?#31449;?#26377;致泻作用,还具有抗炎?#20849;?#27602;止血等作用[13];芒硝助大黄泄热通便,软坚消积;厚朴枳实行气导滞,消痞除胀为辅,共奏泻下通便直通肠腑之功该方作用强,易损伤正气,运用时中病即止,严密观察病情变化中药保留灌肠既减少了胃肠首过效应,可以使药物直接在肠黏膜吸收,能充分发挥中药的局部治疗作用,取效便捷,又避免了大剂攻下清热活血之剂损伤胃气,对体质虚弱呕?#24405;?#26381;药困难患者开辟了一种治疗途径[14]

4结语

泻下剂大?#23478;?#20260;胃气,应用时宜见效即止,年老体弱者应慎用或禁用,应用时结合患者的全身情况和病情合理用药素体壮实者,以重剂治之,以达通泻目的;平素气阴不足者,用药?#39282;?多以大便通畅,溏而不泻为?#21462;?#19981;宜口服或鼻饲给药者,可选择保留灌肠,直肠黏膜血液循环旺盛,吸收能力强,既能通肠腑,又能防止峻猛之药攻伐伤正根据临床辨证,在伤寒杂病论?#36153;?#26126;病篇4首承气汤的基础上,进行辨证加减变化,急性脑血管病重症肺炎脓毒症重症急性胰腺炎恶性肿瘤等均可应用通腑法为逐邪而设,勿拘便结[15],扩展了通腑法的使用范围根据疾病的?#34892;?#36731;重病势缓急与邪正盛衰,适时正确运用通腑法可缩短重症患者入住ICU时间,减少治疗费用,甚至挽救危重患者的生命,降低病死率

作者杨洁 韦绪性 李冀南 单位河南省安阳市灯塔医院

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